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【健康保険法】注意喚起!従業員の傷病手当金を不正搾取する悪質詐欺コンサルタント(厚生労働省へ通報済み) 2015/06/25

=====広報=====

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【アルバム】社会保険労務士 松本祐徳 メディア実績(2013~)

著書『図解とQ&Aですっきりわかるマイナンバーのしくみ』(宝島社)=33,000部=トーハン調べ2015/11/4週間ベストセラー単行本ビジネス書6位
共著『入門 マイナンバーの落とし穴ー日本一わかりやすい解説』(毎日新聞出版)=10,000部
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『週刊エコノミスト2019/4/9号』(毎日新聞出版)2019年4月1日発売「特集:始まる!働き方改革法 」”素朴なギモン”2テーマ寄稿

『週刊エコノミスト 2018年7月17日号』(毎日新聞出版)2018年7月9日発売「特集:変わる!労働法」最大枠2テーマ3頁寄稿

『週刊エコノミスト 2018年2月20日号』(毎日新聞出版)2018年2月13日発売「特集:みんなの労働法」最大枠2テーマ5頁寄稿

『週刊エコノミスト 2015年9月15日特大号』(毎日新聞出版)2015年9月7日発売「特集:マイナンバーがやって来る!」最大枠5頁寄稿

講演

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東京都知事小池百合子さんにテレビで紹介されました!

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精神疾患の患者(健康保険被保険者)を騙して傷病手当金を不正に搾取する詐欺組織がいます。
ある方から紹介を受けて面談した結果、違法行為に当たるため、お断りしたが、しつこく脱法の方法を聞くので恫喝した。
詐欺の手口について下記に示します。私と面談した「社労士資格を有しない傷病手当金コンサルタント」は、同様の犯行をすでに実行していると言っていたので、厚生労働省へ通報。厚生労働省も新種の詐欺行為にあたるため、同種の詐欺行為が広まる可能性を懸念し、関係各所に注意喚起を促すとのことです。なお厚生労働省から「社労士資格を有しない傷病手当金コンサルタント」の情報提供を求められた場合には、全面協力する予定です。

 

【登場人物】
1.ITコンサルタント
2.鬱と疑われるSEを複数雇用するIT企業(社労士が関与していない)
3.社労士資格を有しない傷病手当金コンサルタント
4.鬱と疑われる従業員

 

【詐欺の手順】
①IT企業が鬱と疑われる従業員のことでITコンサルタントに相談

②ITコンサルタントとは「傷病手当金に詳しい専門家がいるので従業員と面談させてください。傷病手当金が認定された場合、従業員からコンサル料金(傷病手当金1年6ヶ月合計額の3割)を従業員に支払ってもらいます。従業員の賃金台帳を合わせて提供して下さい。従業員から取得したコンサル料を三社で山分けしましょう」と話を持ちかける

③社労士資格を有しない傷病手当金コンサルタントと従業員が面談し、傷病手当金受給までのフローを説明

④従業員は診察結果に基づき、メンタルクリニックで鬱、適用障害等の証明書を受け取る

⑤傷病手当金コンサルタントは社労士の独占業務である「傷病手当金支給申請書」を作成し、保険者に提出の上、支給を受けれるべき傷病手当金1年6ヶ月合計額の30%をコンサル料金として支払わせる

⑥ITコンサルタントと傷病手当金コンサルタントとIT企業で山分け

 

 

被保険者である従業員は、企業が健康保険組合や協会けんぽに納付すべき健康保険料の半額を自己負担しています。
労務不能となったときに、生活保障のために支給される制度が傷病手当金であり、保険給付をピンハネするのは、振り込め詐欺同等の卑劣な詐欺行為です。

手続について、通常は、保険者と被保険者間で直接やり取りするものです。また、事業主経由で社労士が代理人として書類を作成し、事業主から適法にフィーを受けることがあります。もし私が患者から傷病手当金の書類作成を依頼された場合は「保険者と直接やり取りするか、標準報酬等がわからないので事業主を経由して依頼して下さい」とお答えします。

・明らかな違法行為は「傷病手当金支給申請書」を作成しフィーを得る行為。これは社労士法違反です。
・企業、従業員、コンサルタントが結託し、健康保険給付を不正に詐欺しているとも疑われます。
・給付事由が、業務外であるか、業務上であるか、そこをはっきりさせなければならない。企業が労災隠しのため業務上の理由であることを隠蔽し、従業員は会社に再復帰したときのことを考えて労基署に通報できないケース、または、労災と健康保険の制度そのものの違いを知らず保険医療機関へ外来診療するケースが多く見受けられる。業務上にも限らず業務外事由として健康保険給付を受給するのは健康保険法違反(不正受給)に該当する。なお、業務外であれば、従業員は保険医療機関に通院した場合、自己負担が発生するが、労災の場合、全額労災保険が支払うことになり、従業員の負担はゼロである。